基本医疗保险
一、服务对象
（一）临沭县所有参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位所属人员和退休职工或按国家规定办理退职手续的人员。
（二）临沭县离休人员、二等乙级（含）以上革命伤残军人。
二、服务程序
（一）办理入保手续
1、单位集体参保的须提供职工工资花名册及相关资料，进行社会保险登记，并填报《临沭县职工医疗保险花名册》，经审核后，核发医疗保险证、本;
2、新增人员或调入人员须持编制卡、调动介绍信、单位证明、工资审批等材料到医保处办理入保手续。
（二）住院审批手续
参保人员因病情需要住院冶疗，应凭定点医院医疗保险保健医生开具的住院通知单、《医疗保险证》和单位证明、主要领导人的签字，经区医保处办理审批手续后方可住院冶疗。急性病需抢救者，须在入院三日内由病人家属或单位持上述证明办理有关手续。
（三）转诊审批手续
参保人员因病情确需转外地及省级医院就诊的，须持二级以上医院转诊通知单、会诊证明、单位证明及负责人的签字，到医保处办理转诊审批手续。
（四）住院访视
参保人员办理了入院审批手续后，即可入院冶疗，三个工作日内，医保处工作人员应对其进行访视。
（五）慢性病医疗补助证办理
凡患有规定二十六种慢性疾病的参保职工，凭医保处组织体检的查体结果、近期住院病历资料和用人单位证明到医保处申请，经医保处专家组审核，对符合条件的，医保处建立病历档案，并核发《慢性病门诊补助证》。
（六）定点医院资格审批
愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构提出书面申请及相关材料，由医保处审核，报劳动保障局审批。 审批通过后，由医保处与其签订基本医疗保险服务协议。
（七）参保人员医疗费审核兑付
参保人员发生的医疗费单据须在规定的时间内送交参保单位，由参保单位统一交医保处审核兑付。报销的医疗费直接拨付参保单位，由各参保单位兑付给参保人员。
三、医疗保险基金的筹集
（一）在职人员：以单位所有在职人员工资总额为基数，按8%的比例缴纳，个人按其工资总额的2%比例缴纳。
（二）离退休人员：原则上个人不缴纳，由所在单位按离退休人员工资总额的10%缴纳。
（三）参加基本医疗保险的在职、退休人员，按每人每月5元的标准缴纳大额医疗救助保险费。
四、医疗保险基金帐户管理
基本医疗保险实行统筹基金和个人帐户制度，职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人帐户。单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费按不同比例计入个人帐户：参保职工以本人缴费基数作为计算基数，45岁以下（含45岁）的按1.5％计入，45岁以上的按2％计入，达到法定退休年龄人员按2.5％计入。用人单位为参保职工缴纳基本医疗保险费的其余部分，作为基本医疗保险统筹基金，由医保处统一管理和支付。
五、医疗保险基金的支付
统筹基金用于支付住院和特殊门诊医疗费用，个人帐户用于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的住院起付及个人按比例负担的医疗费。大额救助金用于支付符合基本医疗保险支付范围的，超过社会统筹基金最高支付限额以上部分至20万元。
（一）统筹基金的支付设有起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为400元、600元、800元，第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元，同年度内第三次住院不再设起付标准。统筹基金支付的年度最高限额为5万元。
住院医疗费在起付标准以上，按分段累进制报销。5000元（含）以内，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为15％、20％、25％；5000元以上不足1万元（含），个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10％、15％、20％；1万元以上至2万元（含），个人负担15％；2万元至5万元，个人负担10％，其余部分由统筹基金负担。达到法定退休年龄人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半，起付标准和最高支付限额与在职职工相同。
（二）医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分至20万元，未达到法定退休年龄人员个人负担10％，大额医疗救助金负担90％；达到法定退休年龄人员个人负担5％，大额医疗救助金负担95％。
（三）门诊慢性病补助的起付标准为800元，符合基本医疗保险支付范围的医疗费起付标准以上至5万元部分，未达到法定退休年龄人员补助75％，达到法定退休年龄人员补助85％。
六、统筹基金补助的特殊病种
（一）恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗；
（二）尿毒症门诊透析；
（三）脏器移植排异治疗；
（四）Ⅰ（Ⅱ）型糖尿病；
（五）冠心病；
（六）高血压病；
（七）类风湿病；
（八）肺源性心脏病；
（九）脑出血（脑梗塞）；
（十）慢性病毒性肝炎；
（十一）消化性溃疡；
（十二）慢性肾炎、肾病综合症；
（十三）溃疡性结肠炎；
（十四）银屑病；
（十五）甲亢、甲低；
（十六）肺结核；
（十七）系统性红斑狼疮；
（十八）精神病；
（十九）前列腺增生；
（二十）颈、腰椎病；
（二十一）股骨头坏死；
（二十二）再生障碍性贫血、白血病；
（二十三）垂体瘤；
（二十四）帕金森氏病；
（二十五）癫痫；
（二十六）特发性疾病（多发性肌炎、神经性皮炎、皮肌炎、硬化病、重症肌无力）。
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